會(huì)議指出，“十四五”時(shí)期，全市醫(yī)保系統(tǒng)堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，主動(dòng)融入和服務(wù)全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，縱深推進(jìn)醫(yī)保制度改革，著力優(yōu)化醫(yī)保管理服務(wù)，全力維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，各項(xiàng)工作取得積極成效，實(shí)現(xiàn)“十四五”圓滿收官。始終堅(jiān)持黨建引領(lǐng)，醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展態(tài)勢越來越穩(wěn)固。扎實(shí)開展學(xué)習(xí)教育、主題教育，創(chuàng)新打造“五學(xué)聯(lián)動(dòng)”和“區(qū)塊協(xié)同”機(jī)制，推動(dòng)理論學(xué)習(xí)入心入行。統(tǒng)籌推進(jìn)政治機(jī)關(guān)、五型精致模范機(jī)關(guān)、文明機(jī)關(guān)、清廉機(jī)關(guān)一體創(chuàng)建，接續(xù)開展“黨建引領(lǐng)·文化聚力”、“學(xué)典型·促發(fā)展”比學(xué)趕超、作風(fēng)能力提升年等主題行動(dòng)。穩(wěn)步提升待遇水平，醫(yī)保制度越來越完善。夯實(shí)鞏固基本醫(yī)保制度，順利完成職工門診共濟(jì)保障改革，持續(xù)增強(qiáng)大病保險(xiǎn)托底作用，完善防范化解因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)長效機(jī)制，深入推進(jìn)長護(hù)保險(xiǎn)擴(kuò)面提質(zhì)，不斷加大生育保障支持力度，充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充保障作用。加強(qiáng)基金監(jiān)管，醫(yī)?；鹪絹碓桨踩Ｒ?guī)范運(yùn)行管理，強(qiáng)化醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，常態(tài)化開展基金運(yùn)行監(jiān)測，印發(fā)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管實(shí)施方案，積極推進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題以及群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治、醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治，持續(xù)開展醫(yī)保基金專項(xiàng)檢查、交叉檢查和“雙隨機(jī)、一公開”抽查，推進(jìn)智能監(jiān)管，全面對接智能監(jiān)管系統(tǒng)，構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，深化協(xié)同監(jiān)管，凝聚共治合力。持續(xù)深化重點(diǎn)改革，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)越來越高效。深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，全面推行DRG付費(fèi)，在全省率先開展中醫(yī)日間病房醫(yī)保結(jié)算模式，深入推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體支付方式改革，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，積極推進(jìn)醫(yī)藥價(jià)格治理，常態(tài)化推進(jìn)集中帶量采購。大力優(yōu)化服務(wù)質(zhì)效，群眾辦事越來越便利。落實(shí)基本醫(yī)保參保長效機(jī)制，做實(shí)“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)庫，建強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)體系，基本建成15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈。推進(jìn)流程再造，28項(xiàng)醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)全部實(shí)現(xiàn)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”和線下“市域通辦”。優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)，強(qiáng)化智能服務(wù)，打造全市一體化咨詢平臺，醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用在34家二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)，移動(dòng)支付覆蓋率超過85%。

　　會(huì)議強(qiáng)調(diào)，全市醫(yī)保系統(tǒng)要進(jìn)一步統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識，切實(shí)把思想和行動(dòng)統(tǒng)一到上級決策部署上來，在醫(yī)療保障“十五五”新征程上加壓奮進(jìn)、穩(wěn)步前行，推動(dòng)各項(xiàng)工作再上新臺階、再提新水平。在黨建引領(lǐng)上提標(biāo)，促黨建業(yè)務(wù)深度融合。堅(jiān)決扛牢政治責(zé)任，健全完善習(xí)近平總書記對醫(yī)療保障工作重要指示批示精神的制度機(jī)制，以醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)際成效堅(jiān)定擁護(hù)“兩個(gè)確立”、堅(jiān)決做到“兩個(gè)維護(hù)”。深入推進(jìn)全面從嚴(yán)治黨，鞏固拓展深入貫徹中央八項(xiàng)規(guī)定精神學(xué)習(xí)教育成果，堅(jiān)定不移推進(jìn)黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗斗爭。完善作風(fēng)建設(shè)長效機(jī)制，深化嚴(yán)、真、細(xì)、實(shí)、快工作作風(fēng)，打造政治可靠、本領(lǐng)高強(qiáng)、作風(fēng)過硬的醫(yī)保鐵軍。在制度完善上提效，促醫(yī)保待遇公平可及。健全多層次醫(yī)療保障體系，嚴(yán)格落實(shí)待遇清單制度，優(yōu)化職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，全面推行長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，提升生育保險(xiǎn)待遇水平，發(fā)揮各類商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充保障作用。在改革攻堅(jiān)上提能，促三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理。圍繞中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新、創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械發(fā)展、分級診療等重點(diǎn)任務(wù)，在落實(shí)好現(xiàn)有扶持政策基礎(chǔ)上，研究推出一批支持措施，更好賦能醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療行業(yè)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患等多方共贏綜合改革效應(yīng)。在安全穩(wěn)定上提力，促醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行。鞏固提升醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治成效，千方百計(jì)抓增收，精打細(xì)算控支出，全力以赴精管理，抓實(shí)基金運(yùn)行“收、支、管”三個(gè)環(huán)節(jié)。嚴(yán)查嚴(yán)打欺詐騙保等違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}，推動(dòng)完善行行、行刑、行紀(jì)銜接機(jī)制。注重運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等科技手段賦能基金監(jiān)管，提升風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和高效查處能力。在便捷高效上提質(zhì)，促醫(yī)保服務(wù)惠民可及。優(yōu)化四級醫(yī)保服務(wù)體系，引導(dǎo)支持定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、金融通信、企業(yè)高校、社會(huì)組織等參與服務(wù)，提高經(jīng)辦能力水平。深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”，推行精細(xì)化醫(yī)保咨詢服務(wù)。強(qiáng)化智慧醫(yī)保建設(shè)，積極運(yùn)用AI、機(jī)器人等科技手段，深度挖掘海量醫(yī)保數(shù)據(jù)，推動(dòng)醫(yī)保錢包、醫(yī)保影像云、醫(yī)保信用支付等場景應(yīng)用，提升醫(yī)保公共服務(wù)效能。

　　會(huì)議明確，2026年是貫徹落實(shí)黨的二十屆四中全會(huì)精神的重要一年，也是“十五五”規(guī)劃的開局之年。全市醫(yī)保工作進(jìn)一步深化醫(yī)保領(lǐng)域改革，持續(xù)賦能人民健康、經(jīng)濟(jì)發(fā)展，大力支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，切實(shí)增強(qiáng)人民群眾的醫(yī)保獲得感，努力實(shí)現(xiàn)“十五五”良好開局。在基本醫(yī)保參保擴(kuò)面方面，充分運(yùn)用“一人一檔”參保數(shù)據(jù)庫，加強(qiáng)多部門協(xié)同配合和數(shù)據(jù)共享，聚焦靈活就業(yè)人員、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員等重點(diǎn)群體，在“騎手驛站”“零工市場”等新業(yè)態(tài)人員聚集地設(shè)點(diǎn)宣傳，持續(xù)加大參保擴(kuò)面和征繳力度，聯(lián)動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)借力“威你?！钡壬虡I(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，合力推動(dòng)參保擴(kuò)面提質(zhì)增效。在基金管理方面，將制定醫(yī)保定點(diǎn)資源配置規(guī)劃，強(qiáng)化基金預(yù)決算管理，優(yōu)化醫(yī)保指標(biāo)測算與分析工作，構(gòu)建多維醫(yī)保指標(biāo)分析體系，切實(shí)發(fā)揮基金調(diào)控引導(dǎo)作用。完善醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)測機(jī)制，將醫(yī)保支付比例、醫(yī)療費(fèi)用等納入常態(tài)化監(jiān)測，防范化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。在制度完善方面，將推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)擴(kuò)面提質(zhì)，探索失能等級評估結(jié)果跨部門互認(rèn)，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)拓展護(hù)理功能，引導(dǎo)服務(wù)向農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)延伸。同時(shí)根據(jù)全省統(tǒng)一部署，完善職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌機(jī)制。完善大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，預(yù)防和化解因病致貧返貧。在優(yōu)化生育支持政策方面，鞏固女職工住院分娩政策范圍內(nèi)“零自付”，全面落實(shí)男職工已參加基本醫(yī)保的未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)政策，提升居民住院分娩醫(yī)療費(fèi)用保障水平。支持推動(dòng)定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展，提升理賠服務(wù)質(zhì)效，穩(wěn)步提升群眾受益面和參保率。在改革攻堅(jiān)領(lǐng)域方面，將落實(shí)3.0版按病種付費(fèi)分組方案，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。探索急性后期康復(fù)住院付費(fèi)方式改革，建立適合急性后期康復(fù)住院醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付方式。推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體總額付費(fèi)，助推優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。嚴(yán)格執(zhí)行2025版國家醫(yī)保藥品目錄，將新增談判藥品和符合條件的競價(jià)藥品納入“雙通道”管理。嚴(yán)格落實(shí)全國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目立項(xiàng)指南，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目更好計(jì)價(jià)、更好執(zhí)行、更好評價(jià)。開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，適當(dāng)降低檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目價(jià)格。深化集中帶量采購落地執(zhí)行，強(qiáng)化集采全流程監(jiān)管。動(dòng)態(tài)開展定點(diǎn)民營醫(yī)藥機(jī)構(gòu)價(jià)格實(shí)施監(jiān)測，加大“陰陽價(jià)格”問題整治力度，切實(shí)保障群眾就醫(yī)購藥權(quán)益。在基金監(jiān)管方面，將持續(xù)健全長效機(jī)制，推動(dòng)基金管理突出問題專項(xiàng)整治常態(tài)化長效化，深化多部門聯(lián)查聯(lián)辦和行紀(jì)刑銜接，嚴(yán)查嚴(yán)打欺詐騙保，聚焦多個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域開展嚴(yán)查嚴(yán)打，分類制定執(zhí)法檢查計(jì)劃，深挖徹查違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題。強(qiáng)化智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用，迭代升級“兩庫”規(guī)則，推動(dòng)事前提醒、事中審核、事后篩查，構(gòu)建醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型，豐富應(yīng)用場景，提升風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和高效查處能力。在提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)效方面，加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)體系規(guī)范化管理，健全醫(yī)保工作站（點(diǎn)）動(dòng)態(tài)運(yùn)行機(jī)制。優(yōu)化“威海醫(yī)保”線上服務(wù)平臺功能，增設(shè)智能客服，構(gòu)建“邊問邊辦、即問即辦”模式。要積極推行醫(yī)保信用支付，推動(dòng)解決排隊(duì)繳費(fèi)問題，優(yōu)化群眾就醫(yī)體驗(yàn)。加大基金預(yù)付力度，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政處罰、藥品直接結(jié)算、信用考核等情況，合理確定并及時(shí)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付金。推進(jìn)電子病歷數(shù)據(jù)采集應(yīng)用工作，同步推進(jìn)相關(guān)場景建設(shè)及落地應(yīng)用工作。全面加強(qiáng)藥品追溯碼應(yīng)用，全面實(shí)現(xiàn)“無碼不付”。深化醫(yī)保數(shù)據(jù)應(yīng)用賦能，圍繞個(gè)人健康檔案、智能稽核等方面積極探索個(gè)人醫(yī)保云場景應(yīng)用，發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)要素價(jià)值，提升醫(yī)保服務(wù)智能化水平。

　　市醫(yī)保局班子成員，各市醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)同志、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)同志,國家級開發(fā)區(qū)科技創(chuàng)新局分管負(fù)責(zé)同志、醫(yī)?？剖邑?fù)責(zé)人，局機(jī)關(guān)、市醫(yī)保中心全體干部職工，聯(lián)系知識分子代表和特約人員代表、醫(yī)保監(jiān)督員，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和連鎖藥店負(fù)責(zé)人參加會(huì)議。（來源：威海醫(yī)保局）